اليوم.. بدء العمل بقواعد التأمين الصحي.. و1500 ريال رسوم دراسة طلب الترخيص

لجنة خاصة لفض المنازعات -

كتبت- شمسة الريامية -

يبدأ اليوم العمل بقواعد التأمين الصحي التي أصدرتها الهيئة العامة لسوق المال، حيث حددت تلك القواعد العديد من الاشتراطات المتعلقة بالحصول على ترخيص لمزاولة نشاط التأمين الصحي، والتزامات أطراف العلاقة التأمينية، إضافة إلى اختصاصات لجنة فض المنازعات التي تنشأ عن مزاولة النشاط الصحي. بحيث يستمر العمل بوثائق التأمين الصحي السارية قبل تاريخ العمل بأحكام هذا القرار لحين انتهاء مدتها، وحددت القواعد التزامات وحقوق الأطراف المعنية في وثائق التأمين الصحي وهم المؤمن وهو شركة التأمين المرخص لها بمزاولة نشاط التأمين بالسلطنة، والمؤمن عليه هو الشخص الطبيعي أو العامل أو المعال الذي يؤدي إليه المؤمن ما التزم به بموجب أحكام الوثيقة، والمؤمن له هو الشخص الطبيعي أو الاعتباري الذي يلتزم بدفع قسط التأمين، وتصدر الوثيقة باسمه لصالح المؤمن عليه.

وعلى حسب تلك القواعد فإنه يحظر على أي شركة مزاولة نشاط التأمين الصحي إلا بعد الحصول على ترخيص بذلك من الهيئة العامة لسوق المال، بحيث يتم التقدم بطلب إلى الهيئة، وتقوم بدورها بدراسة طلب الترخيص خلال 60 يوما من تاريخ تقديمه، وفي حالة عدم استيفاء الطلب لأي من المستندات المطلوبة، يتم إخطار مقدم الطلب بذلك لاستيفائها خلال 30 يوما من تاريخ الإخطار.

وفي حالة عدم الاستيفاء خلال المدة الممنوحة إياه يعد الطلب ملغيا، ولا يجوز للشركة التقدم بطلب مرة أخرى إلا بعد مرور 90 يوما من تاريخ إلغاء الطلب السابق. وبعدها يصدر الرئيس التنفيذي قرارا بالترخيص خلال 60 يوما من تاريخ استيفاء المستندات المطلوبة، وبالتالي يعتبر مضي تلك المدة دون إصدار الترخيص قرارا بالرفض، وتكون مدة الترخيص سنتين قابلة للتجديد لمدة أو مدد أخرى مماثلة، بناء على طلب يقدم من الشركة قبل 30 يوما على الأقل من تاريخ انتهاء الترخيص وذلك وفقا للنموذج المعد لهذا الغرض، ويجوز للهيئة في إطار تنظيم قطاع التأمين الصحي التوقف عن إصدار تراخيص جديدة للفترات التي تراها مناسبة، على أن يكون قرارها في هذا الخصوص مسببا. وتنشئ الهيئة سجلا خاصا لقيد الشركات المرخصة لمزاولة نشاط التأمين الصحي، ويشمل السجل رقم القيد، واسم الشركة، ورقم الترخيص، ومدته، ومكانه.

ووفق القواعد التي تم نشرها امس، تحدد الوثيقة حدود التغطية التأمينية شريطة ألا تقل التغطية عن الحد الأدنى من الخدمات الأساسية التي يجب أن يتمتع بها المؤمن عليه. كما لا يجوز لمقدم الخدمة الصحية تقديم خدمة التأمين الصحي إلا بعد استيفاء متطلبات القيد في السجل لدى الهيئة وسداد الرسوم المقررة، ويجوز للمؤمن له إلغاء الوثيقة في أي وقت، بموجب إخطار كتابي يرسل للمؤمن قبل 30 يوما على الأقل من تاريخ الإلغاء، وفي هذه الحالة يكون المؤمن ملزما خلال 30 يوم عمل من تاريخ الإلغاء بأن يعيد المؤمن له الجزء المتبقي من قسط التأمين عن كل مؤمن عليه لم ينتفع من التغطية التأمينية، ويتم احتساب الجزء المتبقي من قسط التأمين وفقا للمعادلة المنصوص عليها في الوثيقة.

ولا يجوز للمؤمن تملك أو تشغيل أو إدارة مقدم خدمة صحية أو شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي، كما لا يجوز لمقدم الخدمة الصحية تملك حصص في شركات مرخص لها بمزاولة نشاط التأمين الصحي أو شركات سمسرة التأمين، أو وكلاء شركات التأمين الممارسين للنشاط ذاته أو شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي، إلا وفقا للاشتراطات والضوابط المحددة.

وعلى حسب قواعد التأمين الصحي فإنه يجب الاتفاق بين المؤمن والمؤمن له على تحديد قسط التأمين على أن يكون هذا القسط متوافقا مع معدلات أسعار سوق التأمين الصحي بالسلطنة ومبنيا على أسس اكتوارية وفنية وموضوعية. وتنتهي التغطية التأمينية في حالات محددة كانتهاء فترة سريان الوثيقة، أو استنفاد الحد الأقصى من المنفعة حسب الوثيقة، أو وفاة المؤمن عليه، أو مغادرة المؤمن عليه الأجنبي نهائيا، أو انتقال خدمة المؤمن عليه إلى المؤمن له إلى مؤمن له آخر، كما يجب على المؤمن الاحتفاظ بنسبة لا تقل عن 40% من أقساط التأمين الصحي داخل السلطنة.

و يخول موظفو الهيئة الذين يصدر بتحديدهم قرار من السلطة المختصة وفقا للقوانين النافذة بالاتفاق مع الرئيس التنفيذي صفة الضبطية القضائية في نطاق تطبيق أحكام هذه القواعد والقرارات والتعليمات المنفذة لها، وفيما يقع بالمخالفة لأحكامها. ولا تسمع الدعاوي التي تنشأ عن المنازعات بين أطراف العلاقة التأمينية بعد انقضاء سنة من انتهاء مدة الوثيقة، وينقطع التقادم باتخاذ أي إجراء من إجراءات المطالبة الموجودة في هذه القواعد. بحيث تلتزم الجهات المخاطبة بأحكام هذه القواعد بتطبيق نظام الربط الإلكتروني لنظام التأمين الصحي وفقا للنماذج والقرارات المتعلقة في هذا الخصوص.

أطراف العلاقة التأمينية

يلتزم المؤمن بالتعاقد مع مقدم الخدمة الصحية المقيدة في سجلات الهيئة، وتمكين المؤمن عليه من الحصول على حقوقه المحددة في الوثيقة بكافة الوسائل المتاحة والمحافظة على سرية البيانات وحمايتها، وسداد النفقات القابلة للاستعاضة وفقا لأحكام الوثيقة خلال مدة لا تزيد عن 15 يوما من تاريخ استكمال المستندات المؤيدة للمطالبة، وإخطار المؤمن عليه أو المؤمن له بالتعليمات والإرشادات المتعلقة بالتأمين الصحي وتزويده بالنماذج والوثائق والمنشورات والكتيبات التي تصدر في التأمين الصحي، ويتم إبلاغ الهيئة عند تحقق من التجاوزات التي ترتكب من قبل أطراف العلاقة التأمينية الأخرى أو في حالة وجود أي تضارب في المصالح ، أو أي مصالح مباشرة، أو غير مباشرة مع مقدم الخدمة الصحية. أو في حالة وجود تغيير أو تعديل في المستندات التي صدر بموجبها التأمين، وذلك خلال 7 أيام من تاريخ حدوثة، وتزويد الهيئة بأي معلومات أو بيانات إحصائيات تطلبها أو ترى ضرورة الاطلاع عليها، بما فيها قواعد البيانات والسجلات وعقود التأمين الصحي التي قد تكون أبرمتها.

كما يلتزم المؤمن بالاحتفاظ بالسجلات المالية الخاصة بالتأمين الصحي لمدة 10 سنوات، وتوفير الإحصائيات والتقارير المتعلقة بالتغطية التأمينية المقدمة للمؤمن عليه عند طلبها من الهيئة، إضافة إلى سداد قيمة المصاريف الطبية لمقدم الخدمة الصحية خلال 45 يوما من تاريخ تسلم المطالبة، ما لم يوجد اتفاق آخر بين الطرفين، والتعاقد مع شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي ويستثنى من ذلك المؤمن الذي لديه نظام مستقل لإدارة تلك المطالبات.

أما المؤمن له فيلتزم بسداد الأقساط التأمينية المستحقة للمؤمن خلال المواعيد المتفق عليها معه، وإخطار المؤمن كتابة بأي تغييرات يرغب في إجراءها على الوثيقة سواء بالإضافة، أو الحذف وفقا للأحكام والإجراءات المنصوص عليها في الوثيقة، إضافة إلى إخطار المؤمن كتابة في حالة إلغاء إقامة المؤمن عليه الأجنبي، ومغادرته السلطنة لإعادة احتساب قسط التأمين المسترجع وفقا لأحكام الوثيقة.

ويلتزم المؤمن عليه بالتقيد بتلقي الخدمات العلاجية لدى شبكة مقدمي الخدمة الصحية، وتستثنى بعض الحالات مثل الحالات الطارئة التي تتطلب سرعة تلقي العلاج سواء حدثت بشكل مفاجئ أو نتيجة تفاقم حالة تنتج عنها حالة مرضية تتطلب تدخلا طبيا عاجلا مع تعذر وجود مقدم الخدمات الصحية في المنطقة الموجود بها المؤمن عليه. إضافة إلى عدم توفر العلاج لدى شبكة مقدمي الخدمة الصحية في المنطقة التي يوجد بها المؤمن عليه.

كما يلتزم المؤمن عليه بإبلاغ المؤمن له على الفور في حالة فقدان أو تلف بطاقة التأمين الصحي الخاصة به، وعدم إسادة استخدامها بأي شكل من الأشكال، بما في ذلك السماح بالغير باستخدامها، إبلاغ المؤمن له أو المؤمن عن أي استغلال أو تلاعب أو إهمال أو تقصير من قبل مقدم الخدمة الصحية، والامتناع عن ارتكاب أي تصرف من شأنه الحصول على منافع صحية أو مكاسب مادية بطريقة غير مشروعة، إضافة إلى إعادة الكشف الطبي بناء على طلب المؤمن، وتمكين المؤمن من الاطلاع على كافة البيانات والمستندات المتعلقة بالمطالبة التأمينية، على أن يتحمل المؤمن تكاليف إعادة الكشف الطبي، وتزويد المؤمن بالمستندات المؤيدة للمطالبة خلال مدة لا تزيد على 120 يوما عمل من تكبد تلك النفقات في حالة العلاج خارج شبكة مقدمي الخدمات الصحية.

أما مقدم الخدمة الصحية فإنه يلتزم بتقديم العلاج والفحوصات الطبية للمؤمن علية طبقا لأحكام الوثيقة، وعدم الإهمال أو التلاعب بالسجلات الطبية، أو بالكشوفات المالية المتعلقة بالمنافع الصحية المقدمة للمؤمن عليه ، وعدم تحميل المؤمن تكاليف الاستشارة أو العلاج الذي يقدم بواسطة الاستشاري دون أن يسبق ذلك قرارا بالإحالة من الطبيب المختص، والتحقق من هوية المؤمن عليه قبل تقديم الخدمة العلاجية، ويسقط حقه في المطالبة التأمينية في حالة ثبت أنه تم تقديم خدمة علاجية لغير المؤمن عليه، إضافة إلى تقديم مطالباته المالية المتعلقة بالتأمين الصحي إلى المؤمن وفق الآلية المتفق عليها، أو أن يبلغ الهيئة بأي تغيير أو تعديل يطرأ على أي متطلبات قيده في السجل خلال سبعة أيام من تاريخ حدوثه.

كما يلتزم مقدم الخدمة الصحية بالالتزام بمبادئ المنافسة المشروعة، وعدم القيام بأي تصرف من شأنه التحايل على منظومة التأمين الصحي أو الحصول على مكاسب مادية بطرق غير مشروعة، وإبلاغ الهيئة في حالة وجود أي تضارب في المصالح أو أي مصالح غير مباشرة مع أطراف العلاقة التأمينية، إضافة إلى تزويد الهيئة بالمعلومات والبيانات والوثائق المطلوبة ذات العلاقة بالمنافع الصحية التي قدمت من قبله للمؤمن عليه متى ما طلبت ذلك، وتزويد الهيئة بأي معلومات أو بيانات أو إحصائيات تطلبها أو ترى ضرورة الاطلاع عليها.

لجنة فض المنازعات

نصت القواعد على أن تشكل لجنة تختص بفض المنازعات التي قد تنشأ عن مزاولة نشاط التأمين الصحي وذلك بقرار من الرئيس التنفيذي بحيث تقوم بالنظر في المنازعات الناشئة بين أي من أطراف العلاقة التأمينية، فضلا عن البت في المطالبات التي تكون قد رفضت أو أرجعت أو تم الخصم فيها من قبل شركة التأمين أو أي مسائل أخرى يرى الرئيس التنفيذي عرضها على اللجنة. وتجتمع اللجنة بناء على دعوة من رئيسها أو نائبة، ويكون انعقاد اللجنة صحيحا بحضور أغلبية أعضائها، على أن يكون من بينهم الرئيس أو نائبة، وتكون مداولاتها سرية، وتصدر اللجنة قراراتها بأغلبية أصوات الأعضاء الحاضرين، فإذا تساوت الأصوات رجح الجانب الذي منه رئيس الاجتماع.

كما تقوم اللجنة بإصدار قرارتها خلال 30 يوما من تاريخ عرض الموضوعات عليها، وعلى أمين سر اللجنة إخطار ذوي الشأن بقرار اللجنة كتابة خلال 7 أيام عمل على الأكثر من تاريخ صدور القرار. ويحق لذوي الشأن التظلم من قرار اللجنة إلى الرئيس التنفيذي خلال 60 يوما من تاريخ إخطاره أو علمه به علما يقينيا، ويجب البت فيه خلال 30 يوما من تاريخ تقديمه، ويعد مضي المدة المشار إليها دون رد بمثابة رفض التظلم.

ويجوز للهيئة العامة لسوق المال اتخاذ أي إجراء في حالة مخالفة قواعد التأمين الصحي، ومن بين هذه الإجراءات الإنذار، وفرض غرامة إدارية لا تقل عن 1000 ريال ولا تزيد على 5000 ريال، فضلا عن وقف الترخيص مؤقتا لمدة لا تزيد عن 6 أشهر، وإلغاء الترخيص، وشطب قيد مقدم الخدمة الصحية.

الرسوم

وحددت الهيئة العامة لسوق المال رسوم دراسة طلب الترخيص وهي 1500 ريال، وقيد نشاط التأمين الصحي 2000 ريال، وتجديد قيد نشاط التأمين الصحي بـ2000 ريال، وتعديل البيانات 20 ريالا، وطلب الإطلاع على الأوراق والسجلات 20 ريالا، وطلب صورة أو مستخرجات 20 ريالا، وقيد مقدم خدمة صحية 200 ريال، وتجديد قيد مقدم خدمة صحية 200 ريال. وفي حالة التأخر في تجديد القيد وفق المواعيد الزمنية المحددة فإن الرئيس التنفيذي للهيئة يقوم بفرض غرامة إدارية بواقع 5% من مقدار الرسم المستحق من كل أسبوع تأخير.