لائحة تنظيم مزاولة نشاط إدارة مطالبات التأمين الصحي تعزز نمو القطاع

  • السالمي: التأمين الصحي يشكل 35% من إجمالي المحفظة التأمينية، وبحوالي 170 مليون ريال في العام الماضي
  • رأس مال شركة مزاولة نشاط إدارة مطالبات التأمين الصحي 200 ألف ريال .. ورسوم الحصول على ترخيص يقدر ب2500 ريال
  • يمنح الترخيص لمدة سنتين قابلة للتجديد لمدة مماثلة وغرامة بـ150 ريال كل عن يوم تأخير في التجديد
  • يجب على المرخص له ربط النظام الإلكتروني الذي يعمل من خلاله بالنظام الصحي الإلكتروني لدى الهيئة

كتبت – شمسة الريامية
يبدأ الاثنين العمل بلائحة تنظيم مزاولة نشاط إدارة مطالبات التأمين الصحي التي تمثل خطوة مهمة لتعزيز الجوانب المنظمة لقطاع التأمين الصحي في السلطنة، بما فيها مكونات العملية التأمينية المرتبطة بمنتجات التأمين الصحي، والتي تبرز فيها شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي كأحد أطراف العملية التأمينية المكونة لهذه الحلقة التنظيمية المتكاملة، حيث يعتبر دورها رئيس لإدارة مطالبات التأمين الصحي بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة الصحية، وتقييم التعويضات وتوفير شبكة واسعة من مقدمي الخدمة الصحية لحاملي الوثائق التأمينية.

وقال عبدالله بن سالم السالمي، الرئيس التنفيذي للهيئة العامة لسوق المال: لا شك بأن وجود لائحة خاصة لمزاولة هذا النشاط في السلطنة سيضفي المزيد من الجاهزية التنظيمية التي يعول عليها لتطوير الصناعة التأمينية في السوق العمانية، والارتقاء بمستوى الخدمات التأمينية المرتبطة بالمنتجات الصحية، كما تعد هذه اللائحة ضمن الجهود المبذولة في استكمال الإطار التشريعي والتنظيمي لتعميم مشروع التأمين الصحي على العاملين بالقطاع الخاص والوافدين المقيمين في السلطنة والزائرين لها.

وأوضح بأن صدور اللائحة جاء استجابة لحجم النمو الذي بلغه سوق التأمين الصحي في السلطنة، والذي جعله متصدرا المنتجات التأمينية من إجمالي المحفظة التأمينية بنسبة تصل35% بواقع يصل إلى 170مليون ريال عماني في العام 2019م، كما شهد القطاع معدلات نمو سنوية ملفتة خلال السنوات الخمس المنصرمة والتي تجاوزت 25%. متوقعا أن تشهد منتجات التأمين الصحي مزيدا من الإقبال نتيجة لزيادة الوعي بالدور الذي يمكن أن يلعبه التأمين في توفير الرعاية الصحية للعاملين في القطاع الخاص، ناهيك عن التوجه الحكومي الخاص في هذا الجانب نحو تعميم الخدمة التأمينية على هذه الفئة.

وحسب اللائحة فإنه لا يجوز لشركة التأمين أو مقدم الخدمة الصحية التعامل مع أي شخص يزاول نشاط إدارة مطالبات التأمين الصحي ما لم يكن حاصلا على الترخيص اللازم لذلك. ويجوز للمرخص له تقديم خدماته لأكثر من شركة تأمين، كما يجوز إبرام اتفاقات مع أكثر من مقدم خدمة صحية. كما يجوز للهيئة التوقف مؤقتا عن إصدار تراخيص جديدة للمدة التي تراها مناسبة متى اقتضت الضرورة لذلك.

وبناء على اللائحة يشترط الحصول على ترخيص مزاولة نشاط إدارة مطالبات التأمين الصحي أن تتخذ المنشأة الراغبة في مزاولة هذا النشاط شكل الشركة بحيث ألا يقل رأس مالها عن 200 ألف ريال، ويتولى إدارتها مدير متفرغ وحاصلا على مؤهل جامعي أو ما يعادله في تخصص الطب أو إدارة الرعاية الاجتماعية أو التأمين، وخبرة في مجال عمله لا تقل عن 5 سنوات. كما يجب للشركة أن يكون لها طبيب متفرغ وحاصل على ترخيص من الجهات المختصة لمزاولة مهنة الطب، إضافة إلى خبرة عملية لا تقل عن 3 سنوات بعد الحصول على مؤهل في مجال إدارة مطالبات التأمين الصحي.

وحددت الهيئة العامة لسوق المال رسوم دراسة طلب الترخيص بـ1500 ريال، أما رسوم إصدار الترخيص 2500 ريال، بينما تجديد الترخيص فيدفع المرخص له 2500 ريال، وفي حالة تعديل البيانات 20 ريالا، وطلب الاطلاع على الأوراق والسجلات 20 ريالا، وطلب صور أو مستخرجات 20 ريالا.

ويصدر الترخيص لمدة سنتين خلال مدة لا تتجاوز 60 يوما من تاريخ استيفاء طالب الترخيص جميع الشروط والمتطلبات المنصوص عليها في اللائحة وإلا اعتبر الطلب مرفوضا. ويجوز تجديد الترخيص لمدة أو مدد مماثلة بناء على طلب يقدم إلى الهيئة على النموذج المعد لذلك في موعد أقصاه 60 يوما قبل انقضاء مدة الترخيص. كما يجب البت في طلب الترخيص في مدة لا تتجاوز 45 يوما من تاريخ تقديمه وإلا اعتبر الطلب مرفوضا.
وأشارت اللائحة إلى غرامة مقدارها 150 ريالا عن كل أسبوع تأخير، وبحد أقصى 3 آلاف ريال في حالة التأخير عن تجديد الترخيص.
ويجوز للهيئة العامة لسوق المال إلغاء الترخيص إذا لم يباشر المرخص له النشاط خلال مدة أقصاها 6 أشهر من تاريخ حصوله على الترخيص دون إذن أو عذر مقبول أو توقف عن العمل دون إذن من الهيئة.
كما يجوز للهيئة إلغاء الترخيص في حالة تنازل المرخص له إلى الغير عن الترخيص أو عن الحقوق والالتزامات الناشئة عنه دون موافقة من الهيئة. وفي حالة أخرى وهي إذا خالف المرخص له قرارات أو تعليمات الهيئة ذات الصلة بنشاط إدارة مطالبات التأمين الصحي.
ويجوز للهيئة بدلا من إلغاء الترخيص اتخاذ إجراءات معينة وهي إنذاره بإزالة أسباب المخالفة خلال مدة أقصاها 7 أيام من تاريخ الإنذار، ووقف الترخيص لمدة لا تتجاوز شهرا واحدا قابلا للتجديد لمدة أو ممد مماثلة.

التزامات المرخص له
وأشارت اللائحة إلى أن المرخص له بمزاولة نشاط إدارة مطالبات التأمين الصحي يجب عليه الالتزام بقواعد ممارسة المهنة الصادرة من الهيئة العامة لسوق المال وبتحقيق مستوى جودة الخدمات المقدمة منه. كما يجب عليه ربط النظام الإلكتروني الذي يعمل من خلاله بالنظام الصحي الإلكتروني لدى الهيئة، وبأي نظام إلكتروني أخر تحدده الهيئة. فضلا عن توفير الحماية اللازمة للنظام الإلكتروني وتأمين البيانات والمعلومات من أي اختراق إلكتروني، أو ولوج شخص غير مصرح إليه، ووضع الأليات المناسبة التي تضمن استعادة المعلومات والبيانات في حالة فقدانها لأي سبب من الأسباب.

كما يجب على المرخص له تضمين جميع الأوراق والمستندات ذات الصلة بنشاطه برقم الترخيص الصادر له، كما يلتزم بإخطار الهيئة بكل تغيير يطرأ على البيانات أو المعلومات التي يتضمنها الترخيص خلال 7 أيام من حدوث التغيير. ويتوجب عليه أيضا الالتزام بالسرية التامة لجميع البيانات والمعلومات والوثائق والمستندات التي يطلع عليها بحكم مزاولة نشاطه، ويحظر عليه الإفصاح للغير عن أي منها إلا بعد إذن صريح من الهيئة أو موافقة صريحة من صاحب الشأن ممن تتعلق به البيانات والمعلومات والوثائق والمستندات السرية.

وأوضحت اللائحة أن المرخص له عليه التزامات عديدة تجاه شركات التأمين منها التدقيق على مطالبات التأمين الصحي الصادرة عن مقدم الخدمة الصحية قبل إحالتها إلى شركة التأمين، والتأكد من أن الخدمة التي أداها مقدم الخدمة الصحية مغطاة ضمن وثيقة التأمين الصحي قبل إحالة مطالبة التأمين الصحي إلى شركة التأمين، إضافة إلى إنهاء الإجراءات التي تتطلب موافقة مسبقة من قبل شركة التأمين وفق المواعيد التي تحددها وثيقة التأمين الصحي، وتحديد شبكة مقدمي الخدمة الصحية التي يتلقى فيها المؤمن عليه العلاج حسب متطلبات شركات التأمين.

ويحظر على المرخص له فرض رسوم أو الحصول على منفعة أو تقاضي أي مبالغ مالية من مقدم الخدمة الصحية أو شركة التأمين أو المؤمن عليهم بخلاف المقابل المادي المتفق عليه مع شركة التأمين. كما يحظر على المرخص له بيع أو تسويق أي منتج تأميني، أو تملك أو تشغيل أو إدارة شركة التأمين أو مقدم الخدمة الصحية أو شركة إعادة التأمين أو سماسرة ووكلاء التأمين إلا وفقا للاشتراطات والضوابط التي تصدرها الهيئة العامة لسوق المال.

وحسب اللائحة يحظر على المرخص له مزاولة نشاط إدارة مطالبات التأمين الصحي إبرام عقد مع شركة تأمين غير مرخصة من الهيئة بمزاولة نشاط التأمين الصحي، ودفع مبالغ علاج المؤمن عليهم إلى مقدم الخدمة الصحية نيابة عن شركة التأمين، والتعاقد مع الأفراد أو المؤسسات للقيام بتغطية تأمينية نيابة عن شركة التأمين، وإدارة النفقات الطبية للأفراد أو المؤسسات.

وأوضحت اللائحة أن المرخص له يجب عليه أن يوافي الهيئة العامة لسوق المال بنسخة من العقود المبرمة مع شركة التأمين، والاتفاقات المبرمة مع مقدم الخدمة الصحية خلال مدة 30 يوما من تاريخ إبرامها، كما يجب عليه إخطار الهيئة بأي تعديلات تطرأ على تلك العقود والاتفاقات وموافاتها بنسخة منها خلال 15 يوما من تاريخ التعديل. ويلتزم المرخص له بتقديم تقرير معتمد من مراقب الحسابات الخارجي خلال 90 يوما من نهاية كل سنة مالية يشتمل على عدد وأسماء شركات التأمين التي تعامل معها خلال السنة المالية، ومقدار العمولة المستحقة له مع كل شركة.