1177937
1177937
الاقتصادية

إصدار نموذج الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي

31 مارس 2019
31 مارس 2019

تطبيق تدريجي على مراحل يعتمدها مجلس الوزراء -

تغطية تأمينية لـ 2.1 مليون عامل في القطاع الخاص وزوار السلطنة -

عمان: أصدرت الهيئة العامة لسوق المال نموذج الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي ويسري العمل بالوثيقة بدءا من أمس، وهي تمهد لتطبيق مشروع «ضماني» للتأمين الصحي الإلزامي على العاملين في القطاع الخاص والزوار والمقيمين في السلطنة، وتبدأ الهيئة العامة لسوق المال بالتعاون مع غرفة تجارة وصناعة عمان بفروعها في المحافظات تنظيم لقاءات تعريفية خلال الفترة المقبلة تستهدف أصحاب وصاحبات الأعمال في ولايات ومحافظات السلطنة حيث ستركز الحملة خلال شهر أبريل على أربع محافظات وهي شمال الباطنة والداخلية وجنوب الشرقية ومحافظة البريمي على أن يتم لاحقا استكمال الجولة التعريفية في بقية المحافظات.

وقال سعادة الشيخ عبدالله بن سالم السالمي الرئيس التنفيذي للهيئة العامة لسوق المال أن الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي تمثل أحد المكونات الرئيسة لمشروع التأمين الصحي الإلزامي على العاملين في القطاع الخاص والوافدين المقيمين في السلطنة والزائرين لها (ضماني)، والذي تعكف الهيئة العامة لسوق المال على تهيئته للتطبيق الفعلي من خلال التنسيق مع الجهات المعنية تنفيذا لقرار مجلس الوزراء رقم 26/‏‏2017، بشأن قيام الهيئة العامة لسوق المال بالتنسيق مع الجهات المعنية لإعداد اللوائح والتشريعات اللازمة لتطبيق نظام التأمين الصحي في السلطنة.

وأشار السالمي إلى أن صدور الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي يمثل إعلانا بجاهزية البنية التشريعية لنظام التأمين الصحي (ضماني) تمهيدا لتطبيق المشروع بشكل تدريجي على مراحل محددة بعد اعتمادها من مجلس الوزراء ، مشيرا إلى أن مراحل التطبيق تم تحديدها حسب تصنيف سجلات الشركات التجارية ومدى قدرة المؤسسات الصحية الخاصة على استيعاب الأعداد المتوقع أن يشملها النظام، حيث يتوقع أن يوفر مشروع ضماني تغطية تأمينية لحوالي 2.1 مليون عامل في القطاع الخاص عمانيين ومقيمين في السلطنة بالإضافة إلى زوار السلطنة.

وأضاف أن صدور الوثيقة في هذا التوقيت مهم بالنسبة لشركات التأمين كونها تمثل فرصة لتأسيس منتجات تأمين صحي تتناسب مع حجم الطلب المتوقع وفق مستوى خدمات عالية الجودة، وحول منهجية إعداد الوثيقة صرح السالمي بقوله أن منهجية إعداد الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي قامت على عدد من المرتكزات والتي تتمثل في أهمية أن تتسم البنود التنظيمية للوثيقة بالعدالة والإنصاف من خلال تنظيم العلاقة بين مقدمي الخدمة الصحية وشركات التأمين وبالتالي الوصول إلى التغطية الصحية المناسبة، وأن لا يلقي القسط التأميني بأعباء إضافية أو تكاليف مالية باهظة على كاهل أصحاب العمل، بالإضافة إلى أن ييسر نظام التأمين الصحي الوفاء بالاحتياجات العلاجية للمؤمن عليهم بسلاسة ودون تعقيدات أو إجراءات غير ضرورية.

وأكد السالمي بأن الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي (ضماني) حظيت بالمنهجية المعتادة من قبل الهيئة في صياغة اللوائح والقوانين التنظيمية لقطاعي سوق رأس المال والتأمين والمتمثلة في تحقيق الشراكة المجتمعية مع الأطراف ذات العلاقة بتطبيق المشروع، فقد مرت بعدد من الخطوات أهمها مراجعتها من قبل المعنيين بوزارة الصحة والاتحاد العام لعمال سلطنة عمان وغرفة تجارة وصناعة عمان بالإضافة إلى شركات التأمين العاملة في السلطنة وعدد من المؤسسات الصحية الخاصة في سبيل تحقيق الشراكة وتبادل المرئيات وخروج المشروع بصورة توافقية تحقق المصلحة العامة. وأوضح أن الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي تمثل الحد الأدنى من التغطية الصحية الأساسية التي ستمنح لجميع المنتفعين من مشروع (ضماني) وتعنى بتوفير الرعاية الصحية الأولية من خلال تقديم ثلاثة خدمات رئيسة متمثلة في خدمات الترقيد والطوارئ ومعالجة الأمراض الأساسية التي تعوق العامل عن الإنتاجية بالإضافة إلى الأدوية الموصوفة من قبل الطبيب المرخص من وزارة الصحة. كما تشمل الوثيقة عددا من المنافع الصحية الاختيارية، وهي على سبيل المثال وليس الحصر كمنافع الحمل والولادة وخدمات صحة الطفل، ومنافع الأسنان والعيون، وهي بمجملها مزايا إضافية يمكن لرب العمل إدراجها ضمن التغطية الصحية الأساسية والإلزامية حسب الاتفاق بينه والعامل، وأيضا حسب قدرة المؤسسة ماليا على تقديم هذه المنافع، وبمقتضى بنود الوثيقة فإن رب العمل هو الملزم بدفع كلفة القسط التأميني مع ترك الخيار لرب العمل في حال رغبته بإشراك العامل بمساهمته في دفع تكاليف المعالجة في العيادات الخارجية (Outpatient)، أما ما يخص العلاج في العيادات الداخلية ( Inpatient) فإن العلاج يقدم مباشرة دون أن يدفع العامل أي مساهمة، وتشتمل الوثيقة على تقديم منافع نقل الجثمان إلى الموطن الأصلي للمتوفى.

من جهة أخرى أكد الرئيس التنفيذي للهيئة العامة لسوق المال بأن تطبيق نظام التأمين الصحي في السلطنة (ضماني) سيساهم في استقطاب مؤسسات صحية خاصة عالمية للاستثمار في السلطنة فضلا عن دور المشروع في انتشار الرعاية الصحية الخاصة في مختلف المحافظات وولايات السلطنة، كما أن تحقيق طلب متزايد على وثيقة التأمين الصحي سيسهم في دخول شركات تأمين عالمية متخصصة في تقديم منتجات التأمين الصحي ذات جودة عالية، وكل هذه المعطيات الجلية تعني أن هناك سوقا جديدة ستنشط وستسهم في توفير فرصة وظيفية في قطاعي التأمين والصحة، كما سيعزز النظام من كفاءة الكوادر الطبية العاملة في المؤسسات الصحية الخاصة، وجودة الخدمات التي تقدمها، ويتوقع أيضا أن يسهم تطبيق مشروع (ضماني) تعميم التأمين الصحي للعاملين في القطاع الخاص والوافدين المقيمين في السلطنة والزائرين لها في زيادة الناتج المحلي الإجمالي للدولة، وإيجاد كيانات استثمارية سواء على مستوى شركات التأمين أو المؤسسات الصحة الخاصة بالإضافة إلى الشركات المتخصصة في الوساطة ما بين مقدمي الخدمة الصحية وشركات التأمين والمعروفة بشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي.

ويأتي تطبيق هذا المشروع وصدور الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي تزامنا مع النمو الملحوظ لمنتجات التأمين الصحي خلال السنوات الماضية، حيث بلغت حصة التأمين الصحي من إجمالي المحفظة التأمينية ما نسبته 33% في العام 2018م، ويعزى هذا النمو إلى وعي الأفراد والمؤسسات بأهمية وجود التأمين الصحي ليقلل من أعباء كلفة العلاج عند مرض الشخص أو إصابته.

ويواصل فريق عمل إدارة مشروع نظام التأمين الصحي في السلطنة عقد اجتماعاته والذي تترأسه الهيئة العامة لسوق المال وأعضاء من وزارة الصحة ووزارة القوى العاملة وغرفة تجارة وصناعة عمان والهيئة العامة للتأمينات الاجتماعية والجمعية العمانية للتأمين، لتنفيذ المهام المتفق عليها، كل حسب اختصاصاته، وقطع الفريق شوطا كبير في تنفيذ قرار مجلس الوزراء بتجهيز البنية الأساسية والتشريعية للنظام، كما أن الهيئة عقدت العديد من الفعاليات واللقاءات بهدف التعريف بمشروع «ضماني» وإشراك الأطراف ذات العلاقة في تبادل وجهات النظر حول حيثيات المشروع وآليات التطبيق، حرصا من الهيئة والفريق المعني بالمشروع على ضرورة الخروج بصورة تكاملية تضمن نجاح وسلامة التطبيق، وتسعى الهيئة العامة لسوق المال إلى الوصول إلى مختلف الشرائح التي يستهدفها مشروع ضماني وفي سبيل ذلك تم إعداد حملة تثقيفية حول التأمين الصحي وأهميته الاجتماعية والاقتصادية وآلية التعامل مع حيثياته.

الشروط والأحكام

وتضمنت الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي عددا من الشروط والأحكام منها أهمية الحفاظ على سرية المعلومات والبيانات المتعلقة بالمؤمن عليهم، كما حددت بنود الوثيقة آلية إلغائها وحذف وإضافة الأعضاء المؤمن عليهم، إضافة إلى آلية تقديم الشكاوى والتظلمات كما تطرقت الشروط إلى إمكانية قيام رب العمل بزيادة أسقف حدود منافع الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي وإضافة المزايا الاختيارية الأخرى. ويستثنى من تطبيق أحكام الوثيقة مجموعة من الحالات، منها الإصابة التي يسببها المؤمن عليه لنفسه متعمدا، والعلاج التجريبي، والعلاج في العيادات الخارجية بالنسبة للأمراض المزمنة، والفحوصات الشاملة التي لا تتطلب معالجة طبية منصوصا عليها في الوثيقة، وأي فحوصات أو خدمات صحية تتم لأغراض غير طبية مثل الفحص الطبي المتعلق بالتوظيف، والسفر، والترخيص، والتأمين بالإضافة إلى المخاطر الشخصية وهي الأنشطة الشخصية التي تنتج عنها مخاطر عالية للمؤمن عليه أو تعرضه لمرض أو حادث أو تؤدي إلى تفاقم حالته المرضية أو إصابته السابقة.

كما تستثنى الأمراض الوبائية، وأدوية حسب تصنيف منظمة الصحة العالمية، أدوية ووسائل العلاج بالطب البديل، والأمراض التي تنشأ بفعل إساءة استعمال بعض الأدوية أو المنشطات أو المهدئات أو بفعل تعاطي المواد الكحولية أو المخدرات أو المؤثرات العقلية، والجراحة أو العلاج التجميلي إلا إذا استدعتها إصابة جسدية عرضية غير مستثناة، الاستجمام وبرامج الصحة البدنية العامة من تطبيق أحكام الوثيقة. واستثنى القرار أيضا جميع التكاليف المتعلقة بزرع الأسنان أو تركيب الأسنان الاصطناعية أو الجسور الثابتة أو المتحركة أو التقويم غير الناتجة عن حادث. واختبارات وعمليات تصحيح النظر أو السمع والوسائل البصرية أو السمعية المساعدة غير الناتجة عن الحادث، العلاج التقويمي لحاجز الأنف وقطع محارة الأنف والجراحة التعويضية إلا إذا كانت لعلاج حالة مرضية كانسداد الأنف وصعوبة التنفس أو ناتجة عن حادث بالإضافة إلى العلاج النفسي أو الاضطرابات العقلية عدا حالات الطوارئ وغيرها.